70万一针降价到3.3万，年治疗费63万降到3.7万……2022年1月1日，新版国家医保药品目录实施，天价罕见病药物降价的新闻持续刷屏。
高值罕见病药物进医保实现零的突破，给长期以来用不起药的罕见病患者带来治疗希望，但同时也给罕见病产业带来新的挑战：未来高值罕见病药物“地板价”进医保会否成为趋势?国内罕见病药企研发积极性会否受影响?目前全球仅有约5%的罕见病有药可医，未来罕见病研发赛道还会吃香吗?
天价药降价背后的“偶然性”
1月1日凌晨5点，11岁的法布雷病患者小华(化名)和父亲早早起床，从广东惠州赶往广州市妇女儿童医疗中心，接受医保落地后首支降价药物的治疗。在纳入医保前，按小华的体重测算年治疗费用超过63万元，而且需要终身维持治疗。这一费用对于普通家庭来说，根本无法承担。
2021年12月3日，国家医疗保障局公布2021年国家医保药品目录调整结果，共计74种药品新增进入目录，其中67款药品通过国家谈判纳入医保目录，罕见病药物占了7个席位，涵盖了脊髓性肌萎缩症(SMA)、法布雷病、遗传性血管性水肿、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、血友病、多发性硬化症等多个病种。小华治疗所需的酶替代疗法药物阿加糖酶α注射用浓溶液正在其中。经过谈判降价，武田制药的这一款药物在医保支付和当地补充医疗保险报销后，小华的年治疗费用降到3.7万元左右。
同样受到媒体关注的，还有渤健生物治疗脊髓性肌萎缩症(SMA)的诺西那生钠注射液。这款曾因“70万一针”引发争议的药物，此次谈判降到了约3.3万元的价格。
上述两款药物的降价幅度之大，一度令业界感到意外，似乎也向外界传递了一种信号：未来高值罕见病药物想进医保，是否都要降到“地板价”?
对于高值罕见病药物“地板价”进医保，琅钰集团副总裁李杨阳用“既喜又忧”四个字来形容：“喜的是，百万元级的高值罕见病药降价进医保，患者希望的大门打开了，要给医保局点赞;忧的是，价格降到令人惊讶的‘地板价’，未来创新药是不是要对标这两个产品，定价空间是否会变窄?”
琅钰集团是国内罕见病药物领域崛起的新秀，目前旗下有专注罕见病药物研发和商业化的琅铧医药以及提供罕见病医疗解决方案的子昂健康。李杨阳向记者分析认为，上述两个产品的降价有其特殊性，砍到“地板价”可能不会是常态。
以武田制药的阿加糖酶α为例，该药虽然2020年才引入中国，但在国外上市已经20年，是一款老药。这也意味着企业在全球范围内已经实现一定商业回报。而且中国市场上该药也并非独家，赛诺菲治疗法布雷病的阿加糖酶β在2019年底已经获批上市，武田制药需要投入更多资源去争取市场份额，降价进入医保或许不失为一种聪明的做法。
渤健生物的诺西那生钠面临同样的挑战。诺西那生钠2016年12月23日首次在美国获批，是全球首个SMA精准靶向治疗药物，2019年2月获批在中国上市。在全球市场上，诺华治疗SMA的基因疗法索伐瑞韦2019年5月在美国获批上市，定价212.5万美元，折合人民币近1400万元。该药物原理上可以一剂治愈SMA，目前已向中国递交临床试验申请并获受理。国内治疗SMA的相关药物还有罗氏的利司扑兰口服溶液。相较之下，渤健生物在SMA治疗领域的市场份额一路下跌，已经失去全球老大的位置。中国每年新发SMA患者约2000例，诺西那生钠降价进入医保，正可以补足全球市场增长的乏力。
国产罕见病研发亟需更多政策支持
全世界有3.5亿罕见病患者，涉及7000多种罕见病，其中80%是遗传性疾病，4000多种发生在儿科。数据估算，中国有2000万罕见病患者。目前仅不到5%的罕见病有药可治，30%患儿活不到5岁。
“从2012年公司成立到现在，罕见病的社会认知、行业匹配、扶持政策等都发生了翻天覆地的变化。”北海康城公共事务部总监茅越佳接受南方日报记者采访时表示。2021年12月，作为罕见病制药领域的“第一股”，北海康成正式登陆港股，成为罕见病产业标志性的事件。这家一直专注布局罕见病领域的企业，也见证了十年来中国罕见病迎来的变化。
在政策层面，近年来关于罕见病的好消息不断。2016年，国家卫健委组建了国家罕见病诊疗与保障专家委员会。2018年国家卫健委联合五部门印发《第一批罕见病目录》，121种罕见病被纳入其中。2019年，国家卫健委在全国范围内组建罕见病诊疗协作网医院，纳入324家医院，开展罕见病注册登记、双向转诊等工作。
罕见病药物的审批也在加速。2018年11月开始，国家药品监督管理局连续发布三个批次的临床急需境外新药名单，其中超过半数为罕见病相关药品，进入名单的药品可获得优先审评审批通道。
“中国的生物药发展已经积累到一定程度，加上社会资本关注、科研人员回国创业等，可以看到国内罕见病产业的发展势头良好。”茅越佳指出，但罕见病产业链条的闭环构建，仍需要从检测、诊断到支付以及政策法规支持等多个环节的推动。
暨南大学基础医学与公共卫生学院医保大数据研究所所长夏苏建指出，新药研发领域素有一个“双十”定律：即一款创新药的研发成功往往需要耗时10年时间，花费10亿美元。罕见病由于患病人数少，分摊到每个患者的费用就会更贵，药企收回成本的周期也更长。这也是罕见病药物研发一直面临的困境。
琅钰集团的一份数据显示，中外罕见病药物研发的差距明显。2018年-2020年，美国食品药物管理局(FDA)批准的160个创新药中，罕见病品种达86个;而国家药品监督管理局批准的153个新药中，仅有27个罕见病药品。
夏苏建指出，美国罕见病相关法案出台后，对医药行业研发有一系列激励政策，包括提供资金资助、简便税收、市场独占期、加速审批等，弥补了罕见病市场容量小的短板。目前国产罕见病药物的研发仍处于比较空白的状态，研发动力不足，需要更为系统和具体明确的激励措施，鼓励药企投入研发。
高值罕见病药物需探索多方支付体系
在国家医保局新闻发布会上，2021医保谈判基金测算组组长郑杰曾表示，按照目前的药品支付范围，在国家目录里边的药品年支出的费用最高不超过30万元，保基本原则能够让有限的基金发挥最大的效益。“今后，我们也将杜绝天价药品进医保。”
高值药品降价进医保，对罕见病研发赛道来说，影响毋庸置疑。
在李杨阳看来，基于国情的考虑，国家医保谈判本质上是在“挤水分”和“去资本化”，希望引导药企尽快走上自主研发的道路。但国内基础研发不足，自主创新并非短期内就能实现的事，30万元的年费用标准对于罕见病药物来说或许显得过于严苛，预期资本也会逐渐回归理性。
罕见病药物研发，与支付体系密不可分。只有合理的定价，才有足够的商业潜力让更多企业投身到药物研发中来。李杨阳坦言，对于国内的罕见病研发企业来说，未来或许不能只盯着基本医疗保险的盘子，创新药需要在基本医疗保险之外寻求包括商业保险、慈善、社会力量多方参与的支付模式。同时，国际化也将是一条不得不考虑的路径。
茅越佳也认为，罕见病的研发不能仅着眼于国内，需要立足于全球市场。一方面，“license in”(授权引进)可以解决当下患者临床用药的需求;另一方面，企业自主研发创新也需要国际合作。
而单从研发角度来说，罕见病赛道仍有其商业逻辑。李杨阳分析道，全世界有7000多种罕见病，80%的罕见病跟遗传基因相关，这也意味着罕见病承载着整个人类的密码，也是找到常见病解决方案的钥匙。“很多时候一个罕见病药物研发出来，会被发现同样的通路可以治疗更普遍的疾病，通过罕见病研发的投石问路，可以牵动更大的商业市场。”
“药企也需要转换思路，在可负担范围内作出让步，毕竟如果不降价，就中国的国情来说，能用得起天价药物的患者寥寥无几。企业适当让利降价进入医保，以价换量，同时销售成本、管理成本等也会降下来，有希望达到多方共赢的局面。”夏苏建指出，之前有罕见病公司的药品引进中国市场后五六年都没有卖出一支药。这种有药可用却无法支付的鸿沟，未来有望通过建立多层次的医疗保障体系来弥补，预计明年会有越来越多罕见病药企需要考虑如何在市场和销量之间找到平衡点。
